澳门银河3404.cc网址胰腺假性囊肿治疗的研究进展

  胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC)多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤,5%~10%的胰腺炎患者可并发有PPC。既往对PPC的治疗多局限于外科手术,随着治疗新器械与新技术的发展,PPC的治疗也趋向于微创治疗。优化PPC治疗方案、减少复发、缩短住院时间、降低住院费用,是临床工作需要关注的焦点问题。

  PPC是指由完整的非上皮性包膜包裹的液体积聚(病变发生在部分或全部胰周),囊内不含固体成分(与包裹性坏死相鉴别),部分PPC囊液淀粉酶显著升高,通过腹部CT观察其形态学特征可诊断,MRI或B超可明确囊肿内是否有固体成分。PPC由主胰管或分支胰管破损,持续性胰液积聚而形成,多发生于急性胰腺炎起病4周后,不伴有胰腺实质坏死。PPC可发生于急性坏死性胰腺炎出现“胰管中断综合征”时,胰腺颈体部实质坏死,远端胰腺残存;也可并发于坏死组织切除术后胰管中断胰液积聚。

  是否需要介入治疗与PPC临床表现及严重程度有关,介入治疗的时机取决于PPC所致症状及局部并发症。PPC患者临床可表现为持续性腹痛、后背痛,囊肿压迫导致的胃、十二指肠流出道梗阻,流出道梗阻相关厌食症、体重下降、早饱、腹胀、呕吐,严重者可出现胃食管反流,有时囊肿可压迫胆道。消化道及胆道梗阻多需采取治疗措施,同时辅以肠内营养及置入胆道支架。囊肿继发感染需要进行引流防止发展为胰腺脓肿。影像学发现积液内有气泡高度提示感染,引流的同时囊液送检细菌培养用以指导后期抗生素的使用。

  无菌性假性囊肿大多数可自行吸收,少数直径>6cm且有压迫症状等临床表现,银河国际网址或持续观察见直径增大,可考虑行微创引流或外科手术。

  传统的假性囊肿外科引流术通过开腹进行,包括囊肿胃吻合引流术、囊肿十二指肠吻合引流术、囊肿空肠吻合引流术。引流术式取决于囊肿所在胰腺部位及是否与胃或十二指肠相邻。当囊肿与胃后壁相邻时,采用囊肿胃吻合引流术,当囊肿与胃或十二指肠均不相邻时,采取Roux-en-Y囊肿空肠吻合引流术。近年来,随着腹腔镜技术的不断发展,经腹腔镜假性囊肿引流治疗也逐渐开展。腹腔镜下囊肿引流术包括胃内、经胃、胃外3种不同途径实施囊肿胃吻合引流术。腹腔镜下囊肿空肠吻合术应用于囊肿突出到结肠下区时,通常通过Roux-en-Y空肠环引流。尽管PPC手术引流的技术成功率及治疗成功率达90%以上,术后假性囊肿复发平均时间超过5年,但手术死亡率约5%~10%,且外科手术相对创伤较大,住院费用高,恢复周期长,因此近年来不作为PPC首选治疗方法。

  经皮穿刺置管引流术是在体表超声或CT引导下通过腹膜后途径或经腹膜途径进行。确定合适的穿刺位点后使用扩皮器扩张穿刺位点,置入直径7~12Fr囊肿引流管。经腹膜途径引流的患者,可行经胃穿刺放置双猪尾引流管将囊液引流入胃。经腹膜后途径引流的患者,猪尾引流管可外接引流袋引流。囊肿与主胰管解剖位置的关系(图1)决定治疗方式的选择。Nealon等研究指出胰管正常,假性囊肿不与胰管相通时,经皮穿刺引流是最佳治疗方式。但如果假性囊肿与胰管相通,经皮穿刺引流后容易导致胰瘘。

  内镜下引流可分为经乳头和经壁途径。早年研究表明根据假性囊肿所在解剖位置选用内镜引导下经乳头或经壁引流囊肿效果佳。经乳头引流应用于囊肿与胰管相通时,ERCP经十二指肠乳头放置支架。对合并有胰管瘘、胰管狭窄的患者,支架同时起到了桥接作用。有研究提出经乳头引流效果与囊肿所在部位有关。经壁引流可在普通胃镜引导下,也可在EUS引导下进行。假性囊肿由慢性胰腺炎或外界创伤引起者,囊壁厚度<1cm,囊肿明显凸向消化道管壁者,建议选择内镜引导下经壁引流。当囊肿凸向胃壁时,可使用普通胃镜行经壁引流,细针穿刺抽吸囊液,注射造影剂,导管及导丝插入囊内,球囊扩张管道,放置1到2根引流管。当采取EUS引导下经壁引流时,穿刺位点可避免血管及重要组织,通过19G针进行穿刺,其后流程与普通胃镜下经壁引流相同。

  图1 囊肿与胰管解剖位置关系分型。1A:Ⅰ型,胰管正常,与囊肿无关联;1B:Ⅱ型,胰管正常,与囊肿相通;1C:Ⅲ型,正常胰管伴有狭窄,与囊肿无关联;1D:Ⅳ型,正常胰管伴有狭窄,与囊肿相通;1E:Ⅴ型,部分胰管正常伴有胰管完全中断,与囊肿无关联;1F:Ⅵ型,慢性胰腺炎,胰管与囊肿无关联;1G:Ⅶ型,慢性胰腺炎,胰管与囊肿相通

  有研究指出经壁引流在无并发症的PPC患者中引流效果与支架(引流管)类型、留置数量无关。Varadarajulu等研究表明普通内镜下无法引流的PPC可通过EUS引导下穿刺引流,且安全有效。经自然腔道内镜手术(NOTES)是在内镜下行坏死胰腺切除术,较开腹及腹腔镜下坏死胰腺切除术创伤小且效果相仿。

  1992年Ahearne等提出基于ERCP的胰腺假性囊肿治疗方案,通过ERCP判断假性囊肿位置,而后决定采取经皮穿刺引流、内镜引导下引流还是外科手术治疗。是否联合经壁和经乳头引流治疗PPC观点各异。Trevino等研究发现经乳头胰管支架置入联合经壁引流治疗效果较单独行经壁引流术好。最新一项多中心回顾性研究中Yang等提出经乳头引流并不能增加经壁引流治疗效果。

  PPC引流支架目前有全覆膜自膨式金属支架、塑料支架、新型金属支架。塑料支架最早应用于假性囊肿引流术。全覆膜自膨式金属支架(fully-covered self-expanding metal stents, FCSEMS)较传统塑料支架有如下优点:(1)支架直径大,支架堵塞发生率低,便于进一步操作;(2)操作时间短,FCSEMS经囊放置操作只需一步,多根塑料支架置入需反复操作。Penn等一项研究评估20例有症状PPC患者EUS引导下置入FCSEMS的治疗效果。结果显示技术成功率100%,70%囊肿完全引流没有复发。3例(15%)出现并发症,其中2例需要手术,3例患者均出现了支架移位,最终假性囊肿均引流成功。另一项研究FCSEMS在18例有症状PPC患者中应用,其中14例(78%)囊肿完全清除;16%出现败血症或引流无效需要外科手术。一系列病例观察中20例PPC伴感染的患者放置胆道或食管FCSEMS,技术成功率100%,临床成功率85%。在这些病例中,1例发生支架移位,1例出现多重感染并应用了药物治疗。FCSEMS带有抗移位的翅片被证实可提高引流效果。Talreja等报道18例PPC患者应用FCSEMS的临床成功率达78%,1例出现支架移位,但囊肿仍引流充分。Berzosa等评估同一支架在5名PPC患者中的引流效果,治疗成功率达83%,且在18周内无复发。一项纳入230名PPC患者的大样本研究发现,塑料支架引流囊肿后出现并发症的概率是FCSEMS的2.5倍。塑料支架与FCSEMS囊肿清除率分别为89%和98%。不同研究对塑料支架及金属支架的PPC引流效果评价各异,由于费用上的差异,不同支架引流是否有差异仍有待进一步研究,以选择最佳最经济的治疗方式。

  2013年,新型FCSEMS——双蘑菇头金属支架获得美国食品药物管理局批准应用于PPC引流。该新型支架管道直径10或15mm,两边具有21或24mm的凸缘以降低支架移位风险。应用新型FCSEMS的第一个临床研究是2012年Itoi等观察新型支架在15名有症状PPC患者中的应用,囊肿清除成功率达100%,在11个月的随访中无1例复发,只有1例出现支架移位不伴有其他临床并发症。随后的一些研究证实了新型支架的囊肿引流效果。Shah等一项纳入33例患者的前瞻性研究中,双蘑菇头金属支架技术成功率达91%,囊肿清除率达93%。Gornals等研究9名使用双蘑菇头金属支架引流的患者,技术成功率89%,囊肿清除率达100%,出现1例严重并发症(气胸)。Walter等发表的研究15名患者临床成功率为93%,囊肿清除率达100%,出现1例穿孔并发症。Rinninella等最新研究提出新型支架在PPC引流中囊肿清除率达98%,41例患者中有2例出现并发症。

  一项多中心随机对照研究对比内镜下坏死胰腺切除术与外科坏死胰腺切除术治疗效果,结果表明内镜治疗后随访6个月炎症发生率与并发症发生率均较外科手术低,少见并发胰瘘,胰酶的使用也较手术治疗患者少。Varadarajulu等分析比较了PPC内镜下囊肿引流术与手术坏死胰腺清除术,发现两种技术在治疗效果上没有差异,相比外科手术,内镜治疗住院时间短,医疗费用低,患者的健康及精神状态评分高。最新一项Meta分析共纳入10项相关研究,评价3种不同的假性囊肿治疗方式,结果表明对于与胃或十二指肠毗邻的假性囊肿,EUS引导下引流出现并发症的风险高,对于这种特殊位置的PPC建议行外科坏死胰腺切除术或经皮穿刺引流术。

  随着对PCC的不断认识,其治疗方式也在不断改进(图2)。目前临床上对于PPC患者如何选择制定最佳治疗方案仍缺乏指南共识,这有赖于未来更多的临床与基础研究。EUS的推广应用使得假性囊肿穿刺引流更加安全可行。FCSEMS等新型支架的开发应用,为内镜下胰腺坏死物清除术提供了有利条件,较外科手术缩短住院时间,降低了医疗费用,但仍存在出血、穿孔、支架移位等并发症,新型支架的应用价值值得进一步验证。